為加強(qiáng)我院的手術(shù)分級管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（2022年修訂）》及國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，修訂北華大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)分級動態(tài)授權(quán)管理規(guī)定（試行），具體如下：
一、手術(shù)分級授權(quán)申請、審批程序
1． 科室成立手術(shù)授權(quán)管理小組（以下簡稱“管理小組”）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理，管理小組由科主任及高年資主治醫(yī)師以上職稱人員組成，科主任任組長，為本科室手術(shù)權(quán)限管理的第一責(zé)任人。
2． 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。
3.專業(yè)技術(shù)職稱為授予醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的基礎(chǔ)，但不作為手術(shù)權(quán)限評定的唯一標(biāo)準(zhǔn)。三、四級手術(shù)應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)授予術(shù)者手術(shù)權(quán)限。手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。管理小組定期對本科室的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)權(quán)限評估工作，根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。
4.管理小組討論確定醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限后，由該醫(yī)師按照要求逐項(xiàng)認(rèn)真填寫《手術(shù)權(quán)限申請表》，表中“完成手術(shù)例數(shù)及病歷號”需由病案管理辦公室審核，需要有兩名同專業(yè)醫(yī)師（原則上為同級或上一級醫(yī)師）填寫同行推薦意見，科室填寫意見并由科主任簽名確認(rèn)后報送醫(yī)務(wù)部。
5.醫(yī)務(wù)部將申報情況上報我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核、批準(zhǔn)后，申請醫(yī)師方獲得相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。
二、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的動態(tài)管理
1． 手術(shù)醫(yī)師權(quán)限每兩年度復(fù)評一次。由于職稱變動及實(shí)際工作能力的提高或科室工作需要急需擴(kuò)大手術(shù)權(quán)限，可適時（原則上為一年）組織再評估工作。
2． 繼續(xù)授予同級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需要同時具備以下條件：
（1）獨(dú)立完成科室已開展的本級別手術(shù)種類達(dá)到30%；
（2）獨(dú)立完成本人經(jīng)治或管轄患者本級別手術(shù)數(shù)量的30%；
（3）無本規(guī)定中取消或降低手術(shù)權(quán)限的各種情況發(fā)生。
3． 預(yù)申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需要同時具備以下條件：
（1） 符合該級別手術(shù)權(quán)限的衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者；
（2） 承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度，且符合繼續(xù)授予同級別手術(shù)權(quán)限醫(yī)師的條件要求；
（3） 作為第一助手完成上一級別手術(shù)20例及以上；
（4） 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，作為術(shù)者完成上一級別手術(shù)10例及以上；
（5） 承擔(dān)本級別手術(shù)及在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成上一級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）。
4． 有以下情況的手術(shù)醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會討論，將降低其手術(shù)權(quán)限一級或限制其部分手術(shù)權(quán)限3至6個月：
（1） 未達(dá)到繼續(xù)授予同級別手術(shù)權(quán)限條件中關(guān)于手術(shù)種類及手術(shù)例數(shù)要求的，降低其手術(shù)權(quán)限一級；
（2） 在手術(shù)過程中嚴(yán)重違反診療常規(guī)或操作規(guī)范，一經(jīng)證實(shí)將降低其手術(shù)權(quán)限一級；
（3） 在定期進(jìn)行的手術(shù)質(zhì)量控制中，并發(fā)癥或非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的，視情況降低其手術(shù)權(quán)限一級或限制該類手術(shù)權(quán)限3至6個月；
（4） 在手術(shù)中存在醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)），視情況降低其手術(shù)權(quán)限一級或限制該類手術(shù)權(quán)限3至6個月。
5．手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的再授權(quán)
（1） 被降低、限制手術(shù)權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)院將責(zé)成本科室的管理小組對其進(jìn)行考察，考察時間為3個月至1年不等；
（2） 考察期滿后，管理小組對被考察醫(yī)師再次進(jìn)行手術(shù)權(quán)限評估；
（3） 根據(jù)評估結(jié)果，如管理小組認(rèn)定被考察醫(yī)師可以再申請或恢復(fù)相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，按照本規(guī)定之申請、審批程序進(jìn)行再授權(quán)。
6.在復(fù)評或考察期間，因進(jìn)修學(xué)習(xí)或因病長期休假等原因無法達(dá)到手術(shù)種類、數(shù)量指標(biāo)的，需要由醫(yī)師本人書寫情況說明，經(jīng)科主任、人力資源部門簽字確認(rèn)后，報到醫(yī)務(wù)部，提請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會研究審議，對處理方式形成最終意見。
7.緊急狀態(tài)下超出手術(shù)權(quán)限可越級手術(shù)。如遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時，如現(xiàn)場無相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的術(shù)者，其他術(shù)者可超權(quán)限開展手術(shù)。
以上管理規(guī)定由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。
北華大學(xué)附屬醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部
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