根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》的相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院病歷書寫管理工作的實(shí)際情況，制定本制度。
第一章 病案首頁(yè)
第一條 病案首頁(yè)書寫要求及內(nèi)容。
（一）準(zhǔn)確填寫首頁(yè)中包含的各個(gè)項(xiàng)目，核實(shí)個(gè)人信息，不得空項(xiàng)。
（二）首頁(yè)中的患者基本情況如在住院處未填寫完整，經(jīng)治醫(yī)師須予以補(bǔ)充，不得空項(xiàng)。
（三）患者如果轉(zhuǎn)科超過一次以上，則按轉(zhuǎn)科先后順序用“→”連接表示，如“心血管內(nèi)科→心外科→腎病內(nèi)科”。
（四）欄目中有“□”處，需要在“□”內(nèi)填寫選項(xiàng)數(shù)字。
（五）住院期間如有搶救，應(yīng)在病程記錄中記載搶救記錄，并在首頁(yè)標(biāo)明搶救次數(shù)。
（六）首頁(yè)中科主任簽字欄應(yīng)由科主任簽字并蓋章，也可以由帶組醫(yī)師簽字并蓋章。
（七）患者在住院期間接受的所有手術(shù)術(shù)式和有創(chuàng)操作的名稱均需在首頁(yè)“手術(shù)操作名稱”一欄中填寫。
第二章 入院記錄
第二條 入院記錄要求及內(nèi)容。
1.住院醫(yī)師應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。
2.一般項(xiàng)目填寫齊全。
3.主訴應(yīng)體現(xiàn)出導(dǎo)致患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，并能導(dǎo)出第一診斷。
4.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)聯(lián)；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、術(shù)語(yǔ)運(yùn)用準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。
6.體格檢查項(xiàng)目齊全，做到記錄全面、系統(tǒng)。
7.有專科或重點(diǎn)檢查，以提供用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。
第三條 患者或患者代理人確認(rèn)主訴、現(xiàn)病史部分的表述準(zhǔn)確無誤后，需在主訴、現(xiàn)病史頁(yè)簽署“患者姓名及病情屬實(shí)”的字樣，并簽字按手印。
第四條 入院記錄中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。對(duì)于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的輔助檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)注明其機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及檢查號(hào)。
第五條 24小時(shí)內(nèi)入出院病歷，如果患者住院時(shí)間超過8小時(shí)，必須記載病程記錄（包括首次病程、搶救記錄），且出院診斷書、出院記錄、病案首頁(yè)必須在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)死亡病歷必須記載首次病程記錄、搶救記錄，并書寫死亡證明，入院記錄可省略。
第三章 病程記錄
第六條 病程記錄要求及內(nèi)容。
（一）醫(yī)師應(yīng)在病程記錄簽名欄內(nèi)簽全名并蓋章，禁止代簽名。進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員作為記錄者書寫的病歷，須經(jīng)過我院注冊(cè)醫(yī)師審閱、修改，以審閱者在前、記錄者在后的形式簽字蓋章，并以“/”符號(hào)將兩者隔開，如“審閱者/記錄者”。經(jīng)過審閱者、記錄者簽字蓋章的病歷，任何人員不得修改。上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫病歷的責(zé)任。
（二）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。
（三）診療計(jì)劃需征得患者或患者代理人同意。主治醫(yī)師應(yīng)在經(jīng)治醫(yī)師提出診療計(jì)劃后48小時(shí)內(nèi)完成對(duì)其審定，并在主治醫(yī)師查房記錄中體現(xiàn)“主治醫(yī)師XXX同意經(jīng)治醫(yī)師XXX的診療計(jì)劃”，或?qū)υ\療計(jì)劃提出修改意見，記錄于主治醫(yī)師查房記錄中；診療計(jì)劃變更時(shí)需要主治醫(yī)師重新審定并再次征得患者或患者代理人同意，同時(shí)簽署《患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單》。
第七條 日常病程記錄要求。
病程記錄要求客觀記錄病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
（一）醫(yī)療組應(yīng)由完整的三級(jí)醫(yī)師組成，按照相應(yīng)職稱簽名并蓋章；若無經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師，應(yīng)由上一級(jí)醫(yī)師代下一級(jí)醫(yī)師簽名并蓋章。主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房時(shí)的病程記錄，應(yīng)有主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師的簽名并蓋章。例如：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師簽名并蓋章/記錄者簽名=經(jīng)治醫(yī)師。
（二）對(duì)病危患者，至少每天記錄一次病程記錄，如病情變化要求隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少每?jī)商煊涗浺淮尾〕逃涗洠粚?duì)病情穩(wěn)定患者，至少每3天記錄一次病程記錄。
（三）除正常醫(yī)療記錄外，病程記錄還應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)囑更改及理由、會(huì)診意見執(zhí)行情況、輔助檢查結(jié)果異常的處理措施；修改診斷時(shí)，記錄修改依據(jù)并征得患者或患者代理人同意，填寫《患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單》。
（四）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字（句）時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字（句）上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。同一頁(yè)病歷記錄修改處不得超過3處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
右側(cè)
例如：左側(cè)肢體麻木1個(gè)月
2010-07-18 XXX（修改醫(yī)師全名）
（五）病歷記錄的日期和時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，采用24小時(shí)制記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
例如：2010-03-10 15:07 XXX主治醫(yī)師查房
（六）上級(jí)醫(yī)師查房。
1.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。
2.上級(jí)醫(yī)生查房記錄不受平時(shí)病程記錄時(shí)間間隔的限制。
3.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求。
（1）病危患者每天、病重患者至少每?jī)商臁⒉∏榉€(wěn)定患者每3天必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。
（2）對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
第八條 手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）。
（一）凡手術(shù)治療均應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，術(shù)前一天還應(yīng)記錄手術(shù)者、麻醉師術(shù)前查看患者的相關(guān)情況及對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷情況的記錄等。
（二）三級(jí)以上手術(shù)及特殊手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論，并在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成 。
（三）手術(shù)患者病歷中必須有《手術(shù)安全核查表》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。《手術(shù)安全核查表》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。
（四）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名，于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。
（五）一臺(tái)由多個(gè)科室、多名手術(shù)者共同完成的手術(shù)，各科室手術(shù)者負(fù)責(zé)書寫各自完成部分的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。
（六）麻醉訪視記錄。
1.麻醉術(shù)前訪視記錄和知情同意書在術(shù)前24小時(shí)之內(nèi)完成。
2.麻醉記錄單在患者離開手術(shù)室之前完成。
3.麻醉術(shù)后訪視記錄在術(shù)后48小時(shí)之內(nèi)完成。
（七）術(shù)后記錄。
1.術(shù)后首次病程記錄要在術(shù)后即刻完成。
2. 術(shù)后3天內(nèi)要求每天至少記錄一次病程記錄，且應(yīng)有手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師的查房記錄。
第九條 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及向患者告知情況，操作醫(yī)師簽名并蓋章。
第十條 急危重患者的搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明“據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄”。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，如：“2010-10-15 9:00 據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄”。
第十一條 住院病歷其它記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。
（一）住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，交班醫(yī)師應(yīng)在交班前完成交班記錄，接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄。
（二）對(duì)于轉(zhuǎn)科患者，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。
（三）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，在中間位置標(biāo)明“搶救記錄”。
（四）患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成病程記錄、入出院記錄等。
（五）入院3天內(nèi)的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)書寫詳細(xì)的病程記錄。
（六）對(duì)于住院滿30天的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)書寫階段小結(jié)，并在中間位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。
（七）患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。
第四章 討論記錄
第十二條 病例討論記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。
（一）疑難病例討論過程中，應(yīng)記錄在《疑難病例討論記錄本》中的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。待討論結(jié)束后，患者的主治醫(yī)師應(yīng)將經(jīng)過概括總結(jié)的討論內(nèi)容記錄在病程記錄中，并由主持人、主治醫(yī)師簽名并蓋章。
（二）術(shù)前討論過程中，應(yīng)記錄在《術(shù)前討論記錄本》中的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)意外及防范措施、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。待討論結(jié)束后，患者的主治醫(yī)師應(yīng)將經(jīng)過概括總結(jié)的討論內(nèi)容記錄在病程記錄中，并由主持人、主治醫(yī)師簽名并蓋章。
（三）死亡病例討論過程中，應(yīng)記錄在《死亡病例討論記錄本》中的內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。待討論結(jié)束后，患者的主治醫(yī)師應(yīng)將經(jīng)過概括總結(jié)的討論內(nèi)容記錄在病程記錄中，并由主持人、主治醫(yī)師簽名并蓋章。
（四）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)即時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
（五）常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在接到會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成，急診電話緊急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在接到會(huì)診申請(qǐng)10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或碳素筆書寫會(huì)診記錄，包括：會(huì)診日期及時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)病情的分析診斷和進(jìn)一步檢查治療的意見，并簽名蓋章。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診后應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行的情況。
第五章 知情同意
第十三條 病歷中凡是需患者代理人簽署意見的，均應(yīng)由患者本人、患者代理人、醫(yī)生共同簽署授權(quán)委托書；患者無行為能力的應(yīng)由法定代理人簽字；意識(shí)障礙的應(yīng)由近親屬簽字，并標(biāo)明與患者的關(guān)系及身份證號(hào)。
（一）手術(shù)知情同意書應(yīng)由患者或患者代理人、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者共同簽署，患者或患者代理人還需簽署“對(duì)以上內(nèi)容理解，志愿手術(shù)。”的字樣。
（二）特殊檢查/特殊治療同意書應(yīng)在醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署，內(nèi)容包括：特殊檢查/特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名并蓋章等。
（三）《輸血治療知情同意書》及《臨床輸血申請(qǐng)單》應(yīng)按照輸血科相關(guān)規(guī)定填寫，并完成輸血后病程記錄，認(rèn)真記載患者輸血后的反應(yīng)情況。
（四）患者在住院期間如需多次接受同一類操作，如骨穿、腰穿、輸血、胸腔閉式引流等，在每次操作前醫(yī)師均應(yīng)與患者或其委托人溝通，并簽署相應(yīng)的知情同意書。如在第一次簽署某一類操作的知情同意書時(shí)特別注明“因基于同一診療目的，此項(xiàng)操作可能需要進(jìn)行多次，不再重復(fù)告知。”的字樣，那么患者在第二次及以后再接受同一類操作時(shí)可不再告知。告知內(nèi)容發(fā)生變更時(shí)，則需重新告知，并簽署知情同意書。
（五）病危（重）患者的病歷中必須有病危通知書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并蓋章，填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
（六）搶救患者時(shí)，如果法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字，且在帶組醫(yī)師或科主任會(huì)診認(rèn)定處置或手術(shù)對(duì)患者有利的情況下，經(jīng)治醫(yī)師可向醫(yī)務(wù)部或院行政總值班、業(yè)務(wù)總值班提交申請(qǐng)，由經(jīng)治醫(yī)師、帶組醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人或院業(yè)務(wù)總值班三方共同在知情同意書上簽名蓋章后即可實(shí)施搶救。在完成搶救記錄時(shí)將有關(guān)情況一并記錄。
第六章 輔助檢查
第十四條 輔助檢查要求。
（一）住院 48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
（二）輸血前要求查血常規(guī)、血型、乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。
（三）對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)有分析記錄。
（四）對(duì)于醫(yī)院規(guī)定的“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后應(yīng)有即時(shí)分析記錄。
（五）輔助檢查結(jié)果在24小時(shí)內(nèi)歸檔。
第七章 醫(yī)囑單
第十五條 醫(yī)囑單基本要求。
（一）及時(shí)將醫(yī)囑單打印并歸入住院病歷中，同時(shí)醫(yī)生護(hù)士簽名并蓋章。
（二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十六條 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
（一）凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單一頁(yè)超過5項(xiàng)停止醫(yī)囑應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線上劃一道藍(lán)線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁(yè)，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”，重整醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)按重整當(dāng)日時(shí)間填寫，以前醫(yī)囑作廢。
（二）凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí)也要重整醫(yī)囑，即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線上劃一道紅線，在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”或“術(shù)后醫(yī)囑”或“分娩后醫(yī)囑”，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。每份病歷出院時(shí)應(yīng)有“今日出院”醫(yī)囑，死亡時(shí)應(yīng)有“尸體料理”醫(yī)囑。
第八章 出院記錄
第十七條 出院記錄要求。
（一）要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見。
（二）出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等等情況的重點(diǎn)摘錄。
（三）在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)必須完成住院病歷中所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁(yè)的簽字蓋章。
第九章 門、急診病歷
第十八條 門、急診病歷書寫要求。
（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名并蓋章等。
（二）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名并蓋章等。
（三）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
（四）急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
1.留觀病歷病程記錄每24小時(shí)不少于2次;
2.急、危、重癥隨時(shí)記錄；
3.24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見；
4.交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄;
5.有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；
6.留觀48小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)。
7.留觀患者不能超過72小時(shí)。
第十章 打印病歷
第十九條 打印病歷要求。
打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并打印，然后手寫簽名并蓋章留存病歷中，單獨(dú)以電子媒介存在的病歷內(nèi)容無效。打印時(shí)除表格外無特殊情況使用小四號(hào)宋體字，行距為1.5倍，打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。除值班記錄、搶救記錄等特殊記錄外，同一病歷記錄不能手寫與打印并存。已完成打印并簽名蓋章的病歷不得修改。
第十一章 其 他
第二十條 本制度應(yīng)在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)不斷完善的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和修訂。
第二十一條 本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條 本制度自下發(fā)之日起施行。